Та эрүүл мэндийн даатгал төлөөд ямар үйлчилгээг хэрхэн авахаа мэддэг үү. Бид эмнэлгээр үйлчлүүлээд мөнгө төлдөг ямар учиртай юм бэ? гээд асуух зүйлс их байдаг энэ талаар тодруулахаар Нийгмийн даатгалын ерөнхий газрын Эрүүл мэндийн даатгалын хяналт, санхүүжилтын газрын дарга Ц.Ганцэцэгтэй уулзаж мэдээлэл авсан юм.

ТА ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛД ХЭДЭН ТӨГРӨГ ТӨЛДӨГ ВЭ?

Аливаа хүн ямар нэгэн шалтгаанаар өвдөхөд түүнд тусламж, үйлчилгээний төлбөртэй холбоотой санхүүгийн ачаалал үүсдэг. Иргэд энэ санхүүгийн ачааллаа хуваалцуулах зорилгоор Эрүүл мэндийн даатгалд шимтгэл төлж эргээд үйлчилгээ авдаг. Эрүүл мэндийн даатгал бол нийгмийн даатгалын нэг төрөл юм.

Ямар хэмжээний шимтгэл төлөхийг хуулиар болон Засгийн газраас даатгуулагчийн төрлөөс хамааралтайгаар тогтоодог. 2011 оны хувьд хөдөлмөр эрхлэгчид цалингаасаа дөрвөн хувийн, үүнээс ажил олгогч хоёр, ажилтан өөрөө хоёр хувиар шимтгэл төлж байсан бол малчин, ажилгүй иргэд, оюутнууд Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ өөрөө хариуцан төлөхөөр хуульд заасан байдаг.  Харин өнгөрсөн оны хувьд Засгийн газрын 2010 оны 347 дугаар тогтоолоор баталсан журмаар малчин, ажилгүй иргэд, оюутнууд Хүний хөгжил сангийн хишиг, хувийг эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн төлбөр хэлбэрээр хүртэх боломжийг бүрдүүлсэн. Үүнээс гадна 0-16 насны хүүхэд, хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэн, өндөр настан, нярай хүүхдээ асарч байгаа эхчүүд, хорих ял эдэлж байгаа ялтан зэрэг хүмүүсийн шимтгэлийг сард 670, жилд 8040 төгрөгөөр тооцон төр хариуцан төлдөг байна.

Мөн Монгол Улсад амьдарч байгаа тодорхой хөдөлмөр эрхлээгүй гадаадын иргэд байдаг. Энэ хүмүүс өнгөрсөн оны байдлаар сардаа 5360 төгрөг жилдээ 63000 төгрөг төлж даатгалд хамрагдсан. Харин энэ оны хөдөлмөрийн хөлсний доод хэмжээний зургаан хувь буюу сард 8424 төгрөг, жилдээ 101.088 төгрөг төлж даатгалд хамрагдахаар болжээ.

ХЭРВЭЭ ТА ӨВДВӨЛ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС ХЭДЭН ТӨГРӨГ ТӨЛДӨГ ВЭ?

Эрүүл мэндийн сайд, Нийгмийн хамгаалал, хөдөлмөрийн сайд, Сангийн сайдын хамтарсан тушаалаар нэг иргэн төрийн болон хувийн хэвшлийн эмнэлгээр үйлчлүүлэхэд ногдох зардлын хэмжээг тогтоодог байна. Энэ ногдох зардлын дагуу даатгуулагч эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ авсны төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлдөг аж.

Жишээ нь, улсын эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлбэл оношийн хамааралтай бүлэг бүр өртгийн жинтэй бөгөөд дээрх тушаалаар баталсан суурь төлбөр нь 200.000 төгрөг юм. Өвчтөний тусламж, үйлчилгээний зардлыг 115 оношийн хамааралтай бүлгээр тогтоодог. Хамгийн хүнд болох зүрхний мэс засал хийлгэсэн тохиолдолд 536,0 мянган төгрөгийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нэг удаад төлдөг. Хамгийн бага зардалтай нь эрүү нүүрний эмгэг байдаг. Хэрвээ даатгуулагч эрүү нүүрний ямар нэгэн эмгэгийн улмаас эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлэх шаардлагатай бол 108 мянган төгрөгийг эрүүл мэндийн сангаас төлдөг. Ингэхээр 115 оношоос хамааран 108-536 мянган төгрөг хүртэлх хэмжээний төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нэг удаагийн тохиолдолд төлнө гэсэн үг. Харин нийт тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн 10-15 хувийг даатгуулагч өөрөө хариуцан төлөх үүрэгтэй. Хэрвээ хоёрдугаар шатлалын аймаг, дүүргийн эмнэлгүүдэд хэвтэж байгаа бол нийт зардлын 10 хувийг, гуравдугаар шатлалын эмнэлэг болох жишээ нь Шастины нэрэмжит III эмнэлэг, Клиникийн нэгдүгээр эмнэлэг зэрэг нарийн мэргэжлийн төрөлжсөн улсын эмнэлгүүдийн хувьд 15 хувийг даатгуулагч өөрөө хариуцаж төлөх юм байна. Үлдсэн 90-85 хувийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлдөг аж.

ТА ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛ ТӨЛСНӨӨР ХЭДЭН ТӨГРӨГИЙН ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭ АВАХ ЭРХТЭЙ ВЭ?

Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл төлснөөр долоон төрлийн тусламж үйлчилгээг эрүүл мэндийн сангаас худалдаж авч байна гэсэн үг юм.

-Хэвтүүлэн эмчлэх
-Өдрийн эмчилгээ
-Амбулаторийн эмчилгээ
-Оношлогоо, шинжилгээ
-Нөхөн сэргээх эмчилгээ /рашаан сувилал/
-Хөнгөвчлөх эмчилгээ
-Уламжлалт эмчилгээ

Эдгээр үйлчилгээний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлдөг. 2010 оноос эхлэн оношлогоо, шинжилгээ гэсэн шинэ төрлийн үйлчилгээг даатгуулагчид үзүүлж эхэлсэн бөгөөд хэрэв даатгуулагч 30.000 төгрөгт багтах хэмжээний шинжилгээ хийлгэвэл үнэ төлбөргүй хийлгэх бөгөөд уг төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлдөг. Мөн даатгуулагч зайлшгүй шаардлагатай 300 гаруй нэр төрлийн эмийн үнийн хөнгөлөлт эдэлнэ. Энэхүү зайлшгүй шаардлагатай эмийн жагсаалт, үнийн дээд хязгаар, даатгалын сангаас төлөх хөнгөлөлтийн хэмжээг Нийгмийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн дэргэдэх Эрүүл мэндийн даатгалын салбар зөвлөлөөс батладаг байна. Одоогийн мөрдөж байгаа жагсаалтад байгаа худалдааны 339 нэршлийн эмийн үнэд 5-94 хувийн хөнгөлөлт үзүүлдэг гэнэ.

Даатгуулагч өрх, сум, багийн бичсэн жорын дагуу эмийн үнийн хөнгөлөлт үзүүлэх зөвшөөрөл бүхий эмийн сангаас хөнгөлөлттэй үнээр эм авах боломжтой. Нийслэлд 54, нийт аймагт 2-5, мөн бүх сумдад зайлшгүй шаардлагатай эмээр үйлчлэх эмийн сан бий. Нийслэлийн хэмжээнд олон эмийн сан байдаг боловч бүгд хөнгөлөлт үзүүлэхгүй.

Монгол Улсын стандартад нийцсэн тодорхой шаардлага, нөхцөл хангасан эмийн санд тусгай зөвшөөрлийг аймаг, Нийслэлийн Эрүүл мэндийн газар олгодог. Эдгээр найман төрлийн үйлчилгээг даатгалын шимтгэл төлсөн хэн бүхэн авах эрхтэй.

ДААТГУУЛАГЧ ДААТГАЛЫН САНГААС ЖИЛДЭЭ 1.112.000 ТӨГРӨГИЙН ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭ АВЧ БОЛНО

Даатгуулагчид эрүүл мэндийн байгууллагаас үзүүлэх амбулаторийн болон хэвтэн эмчлүүлэх тусламж үйлчилгээний зардлын даатгалын сангаас жилдээ олгох дээд хязгаарыг Нийгмийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн дэргэдэх Эрүүл мэндийн даатгалын зөвлөлөөс жил бүр тогтоодог байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын салбар зөвлөлийн 2010 оны 04 тоот тогтоолоор эрүүл мэндийн даатгалын тусламж, үйлчилгээний зардлын дээд хязгаарыг 1.112.000 төгрөгөөр тогтоосон аж.
 
Энэ тогтоолыг одоо хүртэл мөрдөж байгаа юм. Тэгэхээр өнөөдөр даатгуулагч 8040 төгрөгийн шимтгэлийг төлснөөр эрүүл мэндийн даатгалын сангаас 1.112.000 төгрөг хүртэлх тусламж, үйлчилгээний зардлыг төлүүлэх боломжтой гэсэн үг юм.

ТАНЫ ТӨЛСӨН ШИМТГЭЛИЙГ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТҮСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭ НЭН ШААРДЛАГАТАЙ БАЙГАА ХҮМҮҮСТ ЗАРЦУУЛДАГ

Монгол Улсын иргэдийн шимтгэл төлөх хэмжээ өөр өөр боловч заавал даатгуулах үүрэгтэй. Эрүүл мэндийн даатгал нь эв санааны зарчимд суурилдаг. Хэдийгээр иргэдийн төлөх хэмжээ нь ялгаатай боловч энэ шимтгэлээр эрүүл мэндийн даатгалын сан бүрдэж даатгуулагчийн эрүүл мэндийн байгууллагаар үйлчлүүлсэний төлбөрийг төлдөг. Нэг ёсондоо өвдсөн тохиолдолд тусламж, үйлчилгээний төлбөрийнхөө тодорхой хэсгийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлнэ гэсэн үг.

Бүх хүмүүс даатгалын харилцаанд оролцдог бөгөөд өвдсөн хэсэг нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ авсны төлбөрөө Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэх зарчим дээр тулгуурладаг учир эв санааны тогтолцоо гэж нэрлэдэг байна.

Энэ эв санааны нэгдэл нь ганц манай улсад биш эрүүл мэндийн даатгал хөгжсөн дэлхийн бусад орнуудад ч энэ зарчмаар явдаг. Цалингаасаа төлөөд байгаа боловч үйлчилгээ авахгүй байгаа иргэд байдаг. Тэдгээр хүмүүсийн шимтгэл бусад иргэдийн эмчилгээнд төлдөг. Эргээд эрүүл мэндийн байгууллагаас тусламж үйлчилгээ авахдаа бусад иргэдийн шимтгэлийн төлбөрөөс төлөгддөг юм.

Ажил олгогч даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын сангийн 83.5 хувийг бүрдүүлдэг боловч зардлын 17.1 хувийг тэд эзэлдэг. Эсрэгээрээ төр хариуцах иргэд эрүүл мэндийн даатгалын сангийн 12.6 хувийг бүрдүүлдэг боловч нийт зардлын 62.9 хувийн үйлчилгээ авч байх жишээтэй.

МАНАЙ УЛСЫН ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН ТОГТОЛЦООГ ХЭРХЭН САЙЖРУУЛАХ ВЭ?

Монгол Улсын бүх иргэнийг даатгалд хамруулан сан бүрдүүлж, эрүүл мэндийн хувьд эрсдэлд өртсөн хүмүүст хүрдэг. Эрүүл мэндийн даатгал нь онцлог төрөл юм. Энэ нь эрүүл мэндийн даатгалын үйлчилгээг нийгмийн даатгалын байгууллага даатгуулагчдад шууд үзүүлэх боломжгүй гэсэн үг.

Өөрөөр хэлбэл, даатгуулагчдад даатгалын үйлчилгээ эмнэлэг, эмийн сан, рашаан сувилал зэрэг мэргэжлийн байгууллагаар дамжуулан хүрдэг. Гуравдагч байгууллагаар үйлчилгээ үзүүлж байгаа учраас эрүүл мэндийн мэргэжилтэн, эмч нарын үйл ажиллагаанаас хамаардаг юм. Эрүүл мэндийн даатгалын салбарт гараад байгаа асуудал гэвэл эмнэлгүүд төлбөртэй ор ажиллуулдаг. Төлбөртэй ор гэдэг нь дээд зэрэглэлийн тоноглолтой, эмч сувилагчид нь байнга ирж асарч тойглодог үйлчилгээ өндөртэй өрөөг хэлдэг. Энэ ерөөнд нь нэг хоногт хэвтэхэд 20.000 төгрөг, 10 хоног хэвтвэл 200.000 төгрөг төлөөд үйлчлүүлнэ. Гэтэл энэ төлбөр ямар учиртай юм бэ? Эрүүл мэндийн байгууллагаар эмчлүүлж байгаа даатгуулагчид хэд хоног хэвтэж байгаа, ямар өвчнөөр өвдсөнөөс үл хамааран дунджаар 200.000 төгрөг төсөвлөдөг юм.

Ингэхээр даатгуулагч аль хэдийнээ мөнгөө төлсөн томоохон эрхтэй хүмүүс боловч манай эмнэлгийн байгууллага эсрэгээрээ ажилладаг. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас тухайн эмнэлгийн бүх санхүүжилтийг төлснөөр эмч ажилтны цалин олгогддог. Гэтэл даатгуулагчийн өмнөөс даатгалын сангаас хувь хүн өөрөө төлж байгаа 200.000 төгрөгтэй тэнцэх, түүнээс ч илүү хэмжээгээр эрүүл мэндийн даатгалын санд хуримтлуулж байхад төлбөрөө өөрөө төлж байгаа иргэн, даатгалаа төлсөн даатгуулагч хоёрт хоёр өөр байдлаар хандаж, ялгавартай үйлчилгээ үзүүлж байгаа нь хамгийн буруу үйлдэл юм.

Манай улсын хувьд иргэдийн даатгалын хамралт хангалттай төвшинд хүрсэн. Харин даатгалтай иргэн чанартай тусламж, үйлчилгээ авах асуудлыг анхаарах цаг болсон. Даатгуулагч эрүүл мэндийн эрсдэлээ хуваалцуулахаар мөнгөө төлсөн тохиолдолд сэтгэл ханамждаа нийцсэн, чанартай, тэгш тусламж, үйлчилгээ авах эрхтэй. Энэ чиглэлээр нийгмийн даатгалын байгууллага нилээд анхаарч ажиллаж байна.

Нийгмийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн байгууллагуудтай даатгалын гэрээг жил бүр байгуулдаг. Энэхүү гэрээг эрүүл мэндийн байгууллага даатгуулагчид чирэгдэлгүй, гомдолгүй, шуурхай, чанартай үйлчилгээ үзүүлэх, нийгмийн даатгалын байгууллага даатгуулагчид үзүүлсэн чанартай, сэтгэл ханамжид нь нийцсэн тусламж, үйлчилгээг худалдан авдаг байх чухал нөхцөлийг оруулан шинэчлэн Эрүүл мэндийн даатгалын салбар зөвлөлөөр батлуулсан.

2012 онд энэхүү шинэ гэрээг эрүүл мэндийн байгууллагуудтай байгуулж, хэрэгжилтэд хяналт тавьж ажиллана. Нэг ёсондоо даатгуулагчид гомдолгүй, чирэгдэлгүй үйлчлэх, буруутай албан тушаалтанд хариуцлага хүлээлгэх тогтолцоонд шилжих ёстой.